Қазақ | Русский

Телефон: +7 (727) 267-66-46
Сегодня нужно собрать
58 369 614,00
Помочь

Как остановить детскую слепоту

Все последние годы самым частым диагнозом, по которому ОФ «Добровольное общество «Милосердие» отправляет наших детей для лечения за границу, является ретинопатия недоношенных, причём чаще всего в самой тяжёлой её форме – на cтадии V, характеризующейся полной отслойкой сетчатки

17 ноября во всем мире отмечается Международный день недоношенных детей. Проблема преждевременных родов существует и в Казахстане: каждый двадцатый ребёнок в республике рождается раньше положенных 38-40 недель, а это ежегодно – около 20 тысяч детей! И даже своевременная и высококачественная медицинская помощь, оказанная малютке в специализированном перинатальном центре, не гарантирует 100% выживания. Но даже если ребёнка удалось выходить, на его последующем здоровье могут негативно сказаться недоразвитость сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, желудочно-кишечного тракта. И что ещё часто – возникают проблемы со слухом и зрением.

Увы, несмотря на все достижения науки и практической медицины, именно ретинопатия недоношенных (РН или RoP, Retinopathy of prematurity) остаётся главной причиной слепоты и слабовидения у детей по всему миру, но в Казахстане – в особенности. Не случайно врачи-офтальмологи считают, что мы переживаем сейчас третью «эпидемию» слепоты (первая -40-50-е годы, вторая – 70-80-е годы), а организация эффективной офтальмологической помощи, в том числе и хирургической, является одной из главных задач неонатальной офтальмологии.

2888d4b13251bcd8214a99364cc6ec6e-small.jpg

Главная проблема заключается в том, что РН, к которой приводит незрелость и неправильный рост сосудов на сетчатке у недоношенных грудничков, нужно вовремя диагностировать и приступить к лечению, причём на самых ранних стадиях (к примеру, для лазерного вмешательства – это 24-72 часа с момента постановки диагноза). В противном случае заболевание переходит в терминальные (инвалидизирующие) стадии и может привести к полной слепоте.

На протяжении многих лет во всем мире основным методом предотвращения слепоты и слабовидения у детей является непрямая лазерная фотокоагуляция периферической части сетчатки при помощи диодного лазера (на медицинском языке – лазерная коагуляция аваскулярных зон сетчатки). Данный метод лечения благодаря спонсорам проводится в Казахстане с 2012 года.

Однако в последнее время всё большее распространение получает такой метод лечения, как интравитреальное введение ингибитора ангиогенеза (ИВВИАГ) (от лат. intra – внутрь, vitreous – стекловидное тело), который даёт хороший результат при молниеносных и агрессивных формах развития РН. Интравитреальная инъекция представляет собой оперативное вмешательство в глазное яблоко, когда с помощью укола врач вводит гелеобразный препарат глубоко в ткани глаза пациента. Воздействие лекарственного средства направлено на восстановление работы сосудов, что приводит в итоге к регрессу заболевания, а однократная инъекция в стекловидное тело выполняется намного легче и занимает меньше времени, чем лечение лазером.

В связи с внедрением ИВВИАГ изменилась и тактика наблюдения за детьми с РН. Появился в РН такой термин, как реактивация новых очагов заболевания. Максимальный промежуток времени до реактивации после ИВВИАГ не известен, но, согласно имеющимся данным, чаще всего реактивация происходит между 37-й и 60-й неделями постконцептуального возраста ребёнка (ПКВ = срок вынашивания + срок после рождения). Возможно, это зависит от вида и дозы препарата, использованного против фактора роста эндотелия сосудов (Vascular endothelial growth factor).

Если было сделано несколько инъекций анти-VEGF препарата, существует риск развития реактивации РН в значительно поздние сроки. В таких случаях всё равно придётся делать лазерную коагуляцию сетчатки, однако она будет значительно более щадящей, так как с ростом ретинальных сосудов на сетчатке объём аваскулярной ткани уменьшается. Также ребёнок будет старше и крепче, а длительность проведения анестезии (наркоза) - значительно меньше. Таким образом мы приходим к выработке рациональной тактики лечения на уровне врача в каждом индивидуальном случае, а это вопрос к его квалификации.

Резюмируя, можно сказать, что лазерная хирургия до сих пор является основным методом лечения РН. Интравитреальные инъекции же эффективны при агрессивных и молниеносных формах РН на ранних стадиях – когда во избежание необратимой слепоты время лечения ограничено несколькими часам.

В отделении микрохирургии глаза ЛОГБУЗ «Детская клиническая больница» Санкт-Петербурга, которым заведует врач высшей категории Олег Витальевич Дискаленко, используется витреоретинальная хирургия. И здесь спасли зрение уже не одному малышу из Казахстана (см. «Как маленьким казахстанцам спасают зрение»).

Снимок.JPG

* Отправка детей на проведение таких операций стала возможной во многом благодаря благотворительной помощи Фонда развития социальных проектов Samruk-Kazyna Trust, с которым ОФ «ДОМ» сотрудничает с 2013 года.

Операции со сложными названиями, такими как витрэктомия с удалением эпиретинальных мембран и рассечением иридоретинальных сращений плюс пластика радужной оболочки, помогает проводить полнофункциональная витреоретинальная система, которая позволяет оперировать как на переднем, так и на заднем отрезке глаза, проводить как витрэктомию (удаление из глаза части или всего стекловидного тела), так и ленсэктомию (удаление хрусталика с последующей его заменой).

ced7c9ea6fa1669f69f5317ffe25e4a1-small.jpg

Теперь о том, почему до сих пор приходится отправлять детей с РН на лечение за границу.

В 2013 году было переведено и адаптировано к нашим условиям британское клиническое руководство «Скрининг и лечение ретинопатии недоношенных», которое легло в основу «Медицинского протокола диагностики и лечения – Ретинопатия недоношенных», одобренного объединённой комиссией по качеству медицинских услуг Минздрава РК 15 сентября 2017 года. Однако в связи с внедрением новых, гораздо более эффективных методов лечения при агрессивных формах РН протокол вот уже три года пересматривается – и никак не дойдёт до стадии утверждения.

В сентябре 2010 года вступил в силу приказ Минздрава РК №704 «Об утверждении Правил организации скрининга», в главе 6 которого рассматривается организация офтальмологического скрининга (обследования глазного дна) недоношенных новорождённых в перинатальных центрах (ПЦ).

Да, в 2014-2015 годах благотворительный фонд «Кұс Жолы» в рамках проекта «Ангел-хранитель» оснастил современными на то время лазерными установками восемь ПЦ – в Алматы (Городской перинатальный центр, Центр перинатологии и детской кардиохирургии), Нур-Султане (Перинатальный центр №1), Атырау (Областной перинатальный центр), Караганде (Областная детская клиническая больница), Усть-Каменогорске (Центр матери и ребёнка), Павлодаре (Областной перинатальный центр №1) и Шымкенте (Областная детская больница). Далее уже благотворительный фонд «AYALA» оснастил более 15 ПЦ диагностическим оборудованием, а в ПЦ Алматы, Тараза, Семея и Актобе поставил лазерные установки. Но везде ли проводятся скрининг и ранняя диагностика, учитывая, что на всю страну насчитывается не более двух десятков специалистов, имеющих достаточный опыт и знания для их проведения? А врачей, профессионально владеющих лазерным хирургическим лечением, и того меньше.

К сожалению, по-прежнему остаются нерешёнными и другие важнейшие вопросы:

— категорически не хватает специалистов, имеющих высокую квалификацию и современную подготовку по детской офтальмологии, что объясняется прежде всего высокой юридической ответственностью и низкой заработной платой за тяжёлую, ответственную и достаточно рутинную работу;

— материально-техническое оснащение перинатальных центров основным диагностическим и хирургическим оборудованием (бинокулярные офтальмоскопы, ретинальные камеры и лазерные установки) не удовлетворяет современным требованиям ни по количеству, ни по качеству;

— во многих регионах Казахстана (Абайская, Акмолинская, Алматинская, Западно-Казахстанская, Костанайская, Северо-Казахстанская, Туркестанская и Южно-Казахстанская области) не организовано проведение скрининга, ранней диагностики и лечения РН.

Безусловно, реабилитация функции зрения может быть достигнута только совместными усилиями педиатров, офтальмологов, парамедиков и родителей. С учетом достижений в области проведения скрининга можно надеяться, что в будущем частота случаев тяжелой ретинопатии или тяжёлого нарушения зрительной функции вследствие РН будет снижена до нуля.

Автор благодарит за консультационную помощь в написании этой статьи Асель Шарипову, врача-офтальмолога высшей категории, старшего преподавателя отдела постдипломного образования КазНИИ глазных болезней.

Источник: https://forbes.kz/process/medicine/ostanovit_detskuyu_slepotu/